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網(wǎng)購“百萬”醫(yī)療保險遭拒賠,法院這樣判 當前看點

2023-06-21 22:41:04 來源:我蘇網(wǎng)


【資料圖】

互聯(lián)網(wǎng)保險的發(fā)展,在極大地便利交易、提升效率的同時,也在合同成立、提示說明義務(wù)等規(guī)則認定方面給案件審理帶來挑戰(zhàn)。6月21日,記者從徐州市中級人民法院獲悉,近日,徐州銅山區(qū)法院審結(jié)了一起保險公司以免責(zé)條款為由拒絕賠付的人身保險合同糾紛案件,法院認定保險公司未盡到提示義務(wù),免責(zé)條款不生效。

2021年4月,李某為其妻子趙某某在某保險公司處通過電子投保方式投保醫(yī)療險,包含一般醫(yī)療保險金300萬元,保險期間為2021年4月至2022年4月,全年保險費1200元。2022年初,趙某某乘坐李某駕駛的重型貨車在行駛途中發(fā)生交通事故,導(dǎo)致趙某某受傷,住院期間花費醫(yī)療費20萬余元,該損失由相關(guān)事故車輛投保的保險公司予以賠償。

出院后,趙某某向其丈夫投保醫(yī)療險的保險公司申請理賠,保險公司表示事故發(fā)生的基礎(chǔ)是交通事故,趙某某已經(jīng)得到賠償,根據(jù)保險原則中的財產(chǎn)填平原則,不應(yīng)再獲取賠償。雙方協(xié)商未果,趙某某訴至法院,要求保險公司賠償醫(yī)療費20萬余元。

法院經(jīng)審理認為,本案爭議焦點為:一、雙方簽訂的醫(yī)療險合同中,免賠額補償原則效力如何確定;二、原告主張的醫(yī)療費賠償標準如何確定。

對于爭議焦點一,免賠額補償原則效力如何確定的問題。趙某某在法定保險期限內(nèi)發(fā)生交通事故,且在事故中不存在過錯,由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬于涉案保險賠償范圍,保險公司應(yīng)予賠償。對于免責(zé)條款的說明和提醒。損失補償原則屬于保險公司的免責(zé)條款,依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,保險合同訂立時,保險人應(yīng)在投保單或者保險單等其他保險憑證上,對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示。本案中,保險公司僅在其提供的水滴百萬醫(yī)療保險保險單尾部注明“10.本保單使用條款為《住院醫(yī)療費用保險條款(2020-A 版)》?!钡诒kU的投保宣傳頁面、保險單特別約定中均未將損失補償原則以足以引起投保人注意的方式進行提示和明確說明?,F(xiàn)其主張在該條款中約定了補償原則和賠付標準,趙某某投保時,已經(jīng)點擊了“我已閱讀并同意《保險條款》《保險須知》《服務(wù)協(xié)議》《健康告知》《查看保費》”,但上述提醒方式不足以認定保險公司已經(jīng)就損失補償原則盡到了說明和提醒義務(wù),故該條款不產(chǎn)生效力。

對于爭議焦點二,保險金數(shù)額如何認定的問題。趙某某提交的住院病案、住院發(fā)票、判決書、住院病案等,能夠證實其因交通事故支出醫(yī)療費用21萬余元,根據(jù)保險合同約定,一般醫(yī)療保險金應(yīng)扣除免賠額1萬元,且保險公司未以社會醫(yī)療報銷身份就診并結(jié)算,賠付比例應(yīng)為 60%。

綜上,法院判決保險公司賠付趙某某保險金12萬余元。保險公司不服提起上訴,該案二審駁回上訴,維持原判。

(《零距離》記者/胡艷 通訊員/徐法軒 編輯/汪澤)